Mục Lục
Tiêu chuẩn phòng sạch bệnh viện của các nước và hiện trạng chất lượng không khí trong phòng sạch của một số bệnh viện ở Việt Nam
Mở đầu
Môi trường không khí trong các khoa/phòng chuyên môn trong bệnh viện bị ô nhiễm là mối nguy hại có thể ảnh hưởng đến người bệnh trong quá trình điều trị và hồi phục cũng như ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của các y, bác sĩ: làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh và chi phí điều trị – còn gọi là hiện tượng nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV). Nhiễm khuẩn bệnh viện có thể do rất nhiều nguyên nhân như dụng cụ, không mặc quần áo phòng sạch, thiết bị y tế khử trùng không sạch, khâu rửa tay của các nhân viên y tế chưa đảm bảo vệ sinh, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân kém, người lớn tuổi,…trong đó một nguyên nhân lớn là NKBV từ không khí.
Thực tế hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa có tiêu chuẩn phòng sạch bệnh viện, hoặc nói chung là tiêu chuẩn về mức độ sạch của các phòng chuyên môn trong bệnh viện. Tuy nhiên, để đánh giá tình trạng ô nhiễm trong không khí của bệnh viện, tác giả giới thiệu trong bài báo này một số tiêu chuẩn về mức độ sạch trong các phòng chuyên môn bệnh viện trên thế giới để tham khảo và quy chiếu [1, 2, 3]. Tiếp theo, lấy mẫu không khí tại một số bệnh viện (bệnh viện Đa khoa Phố Nối, bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên, viện Bỏng Quốc gia, bệnh viện E Trung Ương,…) để phân tích hàm lượng vi sinh, so sánh với các tiêu chuẩn của nước ngoài, đánh giá hiện trạng không khí trong các phòng chuyên môn của bệnh viện ở nước ta.
Xem lại định nghĩa: không khí sạch là gì
Một số tiêu chuẩn phòng sạch bệnh viện trên thế giới
Tiêu chuẩn Liên bang 209 của Mỹ
Tiêu chuẩn liên bang 209 (Federal Standard 209 – FS 209) là tiêu chuẩn dễ hiểu và được áp dụng phổ biến nhất, lần đầu xuất bản năm 1963 tại Mỹ với tiêu đề “Phòng sạch và yêu cầu nơi làm việc, kiểm soát môi trường”. Nó đã được sửa đổi nhiều lần vào các năm 1966 (209A), 1973 (209B), 1987 (209C), 1988 (209D) và 1992 (209E).
Tiêu chuẩn FS 209 chủ yếu cung cấp thông tin về giới hạn các hạt trong không khí được yêu cầu để xác định chất lượng không khí của phòng sạch và đưa ra phương pháp sử dụng để kiểm tra nồng độ các hạt có mặt trong không khí. Trên bảng 1 là giới hạn mật độ hạt lơ lửng trong không khí ở các mức độ khác nhau theo tiêu chuẩn FE 209E.
Có thể bạn quan tâm:
Tiêu chuẩn ISO 14644-1
Một bộ tiêu chuẩn cũng khá phổ biến khác là tiêu chuẩn ISO 14644-1 của tổ chức quốc tế về tiêu chuẩn hóa (international Organization for Standardization-ISO). Bộ tiêu chuẩn này (Bảng 2) gồm nhiều phần dưới tiêu đề chung “PHòng sạch và kết hợp kiểm soát môi trường” trong đó phần 1, ISO 14644-1 là tiêu chuẩn giới thiệu về phân loại cấp độ sạch không khí.
Bảng 2 được xây dựng dựa trên công thức sau:
Cn = 10N . [0.1/D]2.08
Trong đó:
- D: là kích thước hạt (mm)
- N: là số ký hiệu cấp độ của bộ tiêu chuẩn
- Cn: là nồng độ tối đa cho phép các hạt có kích thước lớn hơn hoặc bằng D (hạt/m3 không khí)
Bảng 1: Tiêu chuẩn FS 209E về phân loại cấp độ sạch theo kích thước hạt bụi và hàm lượng bụi trong không khí
| Ký hiệu cấp độ | Giới hạn mật độ (hạt/m3) cho các loại hạt có kích thước khác nhau | ||||
| ≥ 0.1 µm | ≥ 0.2 µm | ≥ 0.3 µm | ≥ 0.5 µm | ≥ 5 µm | |
| M 1 | 350 | 75.7 | 30.9 | 10.0 | — |
| M 1.5 | 1 240 | 265 | 106 | 35.3 | — |
| M 2 | 3 500 | 757 | 309 | 100 | — |
| M 2.5 | 12 400 | 2 650 | 1 060 | 353 | — |
| M 3 | 35 000 | 7 570 | 3 090 | 1 000 | — |
| M 3.5 | — | 26 500 | 10 600 | 3 530 | — |
| M 4 | — | 75 700 | 30 900 | 10 000 | — |
| M 4.5 | — | — | — | 35 300 | 247 |
| M 5 | — | — | — | 100 000 | 618 |
| M 5.5 | — | — | — | 353 000 | 2 470 |
| M6 | — | — | — | 1 000 000 | 6 180 |
| M 6.5 | — | — | — | 3 350 000 | 24 700 |
| M 7 | — | — | — | 10 000 000 | 61 800 |
Bảng 2: Tiêu chuẩn ISO 16444-1 về phân loại cấp độ sạch theo kích thước hạt bụi, hàm lượng bụi và mật độ vi sinh vật trong không khí
| Ký hiệu cấp độ | Giới hạn nồng độ (hạt/m3 không khí) đối với các loại hạt có kích thước khác nhau | Giới hạn vi sinh vật (cfu/m3) | |||||
| ≥ 0.1µ | ≥ 0.2µ | ≥ 0.3µ | ≥ 0.5µ | ≥ 1µ | ≥ 5.0µ | ||
| ISO 1 | 10 | 2 | |||||
| ISO 2 | 100 | 24 | 10 | 4 | |||
| ISO 3 | 1 000 | 237 | 102 | 35 | 8 | ||
| ISO 4 | 10 000 | 2 370 | 1 020 | 352 | 83 | ||
| ISO 5 | 100 000 | 23 700 | 10 200 | 3 520 | 832 | 29 | 1 |
| ISO 6 | 1 000 000 | 237 000 | 102 000 | 35 200 | 8 320 | 293 | 7 |
| ISO 7 | 352 000 | 83 200 | 2 930 | 10 | |||
| ISO 8 | 3 520 000 | 832 000 | 29 300 | 100 | |||
| ISO 9 | 35 200 000 | 8 320 000 | 293 000 | 200 | |||
Tiêu chuẩn Châu Âu EU GMP
Bộ tiêu chuẩn này (Bảng 3) thường áp dụng cho các phòng phẫu thuật bệnh viện hoặc các phòng sạch trong sản xuất dược phẩm.
Tiêu chuẩn WHO 902 (2002)
Bộ tiêu chuẩn này (bảng 4) thường áp dụng cho các phòng sạch của bệnh viện, cơ bản gần giống như bộ tiêu chuẩn EU GMP.
Xem thêm:
Một số tiêu chuẩn quốc gia khác và so sánh giữa các bộ tiêu chuẩn
Ngoài các bộ tiêu chuẩn đã giới thiệu ở trên, ở một số nước, người ta đã xây dựng riêng cho mình bộ tiêu chuẩn quốc gia để áp dụng, ví dụ như nước Pháp với bộ tiêu chuẩn AFNOR X44101 (năm 1981), Đức với bộ tiêu chuẩn VD I.2083 (năm 1990), Anh với bộ tiêu chuẩn BS 5295 (năm 1989), Úc với bộ tiêu chuẩn AS 1386 (năm 1989), Nhật với bộ tiêu chuẩn JIS B9920 (năm 1989), Nga với bộ tiêu chuẩn GOST R50766-95. Bảng 5 tóm tắt và quy đổi tương đương giữa các bộ tiêu chuẩn khác nhau để chúng ta tham khảo.
Bảng 3: Tiêu chuẩn châu Âu GMP về phân loại cấp độ phòng sạch theo kích thước hạt bụi, hàm lượng bụi và mật độ vi sinh vật trong không khí
| Ký hiệu cấp độ | A | B | C | D |
| Nồng độ tối đa các hạt kích thước < 0.5 µm (hạt/m3 không khí) | 3500 | 350000 | 3500000 | Không xác định |
| Nồng độ tối đa các hạt kích thước > 0.5 µm (hạt/m3 không khí) | 0 | 2000 | 2000 | Không xác định |
| Số vi khuẩn tối đa cho phép (ufc/m3 không khí) | < 1 | 10 | 100 | 200 |
Bảng 4: Tiêu chuẩn WHO 902 (năm 2002) quy định về mật độ vi sinh vật trong không khí cho từng cấp độ phòng sạch bệnh viện
| Ký hiệu cấp độ | A | B | C | D |
| Số vi khuẩn tối đa cho phép (ufc/m3 không khí) | < 3 | 10 | 100 | 200 |
Bảng 5: Bảng quy đổi giữa bộ tiêu chuẩn ISO 14644-1 và FS 209E
| Nước và tiêu chuẩn | Nhật JIS B9920 | Mỹ FS 209E | Anh BS 5295 | Australia AS 1386 | Pháp X44101 | Đức VD I.2083 | ISO 14644 | Châu Âu GMP |
| Có giá trị từ | 1989 | 1992 | 1989 | 1989 | 1981 | 1990 | 1997 | 1989 |
| 1 | 1 | |||||||
| 2 | 0 | 2 | ||||||
| 3 | M1.5 | C | 0.035 | 1 | 3 | |||
| 4 | M2.5 | D | 0.35 | 2 | 4 | |||
| 5 | M3.5 | E, F | 3.5 | 4 000 | 3 | 5 | A và B | |
| 6 | M4.5 | G, H | 35 | 4 | 6 | |||
| 7 | M5.5 | J | 350 | 400000 | 5 | 7 | C | |
| 8 | M6.5 | K | 3500 | 4000000 | 6 | 8 | D | |
| L | 7 | 9 |
Đánh giá hiện trạng chất lượng không khí trong phòng sạch của một số bệnh viện ở nước ta
Lấy mẫu và xác định
Thời điểm và địa điểm khảo sát lấu mẫu : mẫu không khí được lấy trong phòng mổ của bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên và Đa khoa Phố Nối, phòng hồi sức tích cực bệnh viện E Trung ương, Phòng hậu phẫu của viện Bỏng Quốc Gia tại các thời điểm ngay sau khi có ca mổ, các y tá chưa làm công tác khử trùng không khí.
Phương pháp lấy mẫu : Sử dụng thiết bị lấy mẫu vi sinh vật trong không khí Impactor Flora-100 hút lượng không khí như nhau ở mỗi lần lấy (250 lít/phút). Vị trí lấy mẫu tại 5 điểm trong phòng : 4 điểm là 4 góc phòng (ký hiệu VT1 -> VT4) và 1 điểm là vị trí giữa phòng (VT5). Kết quả phân tích là số lượng VSV được tính trên 1 m3 không khí. Môi trường Blood Agar (BA) là môi trường đặc hiệu để phân lập tổng số vi khuẩn. Môi trường Sabouraud (SA) để phân lập nấm. Tất cả các mẫu sau khi lấy đều được giữ trong tủ ấm ở 37 độ C và nuôi trong 24 giờ đối với các mẫu chứa môi trường BA, nuôi trong 48 giờ đối với mẫu chứa môi trường SA. Sau đó, đếm số khuẩn lạc và định danh sơ bộ đối với một số loại vi khuẩn và nấm.
Vị trí và cách thức tiến hành : Lấy mẫu ở 5 điểm đặc trưng trong phòng, như trên hình 1. Ở mỗi vị trí, đặt máy lấy mẫu ở độ cao 70cm tính từ mặt đất, hướng máy quay ra giữa phòng. Kiểm tra lại tốc độ hút, thể tích cần hút, sau khi đã chuẩn bị thì mật máy. Máy lấu mẫu không khí cài đặt chế độ 250 lít/phút. Máy sẽ đếm ngược thời gian đến khi máy tự động dừng lại. Các đĩa thạch được nuôi cấy ở tiêu chuẩn nhiệt độ 37 độ C trong vòng 24±2h đối với đĩa Brillinance, PCA, Chromollera TBX, 44±2h đối với đĩa Sabouraud. Mỗi mẫu thí nghiệm làm lặp lại 3 lần, kết quả được lấy trung bình.
Định danh sơ bộ đối với một số loài vi khuẩn, nấm
- Tổng vi khuẩn hiếu khí/nấm : tổng khuẩn được xác định bằng cách đếm số khuẩn lạc đặc trưng trên các đĩa chứa môi trường thạch PCA và được nuôi cấy ở 37 độ C/24± Tổng nấm xác định bằng cách đếm số khuẩn lạc mọc trên môi E.Coli và Coliform.
- Cũng theo các bảng 6, 7, 8 và 9 có thể nhận thấy hàm lượng tổng vi khuẩn hiếu khí và nấm mốc trong phòng mổ khoảng gần 200 cfu/m3 trong khi phòng hồi sức tích cực và hậu phẫu cao hơn rất nhiều. Tham khảo các tiêu chuẩn về khí sạch trong bệnh viện đã giới thiệu ở trên như tiêu chuẩn ISO, WHO 192 (2002), ISO 14644-1, EU GMP,…chất lượng không khí trong phòng mổ của các bệnh viện là chưa đạt yêu cầu, đối với bệnh viện Đa khoa Hưng Yên và Đa khoa Phố Nối chỉ đạt cấp độ D theo tiêu chuẩn WHO 192 (2002) hay cấp độ 9 theo tiêu chuẩn của ISO 14644-1, là những cấp thấp nhất của các bộ tiêu chuẩn, còn phòng hậu phẫu của Viện Bỏng và phòng hồi sức tích cực của Viện E Trung ương thậm chí còn chưa đạt cấp độ thấp nhất của các bộ tiêu chuẩn trên. Do đó, cần thiết phải xử lý không khí trong các phòng này để đảm bảo yêu cầu, an toàn cho bác sỹ, y tá và bệnh nhân.
Bảng 6: Mật độ các loại vi khuẩn trong 1m3 không khí tại các vị trí khac nhau trong phòng mổ bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên
| Mật độ (CFU/m3) | Tên mẫu | ||||
| Mẫu 1 | Mẫu 2 | Mẫu 3 | Mẫu 4 | Mẫu 5 | |
| VKHK | 165.3 | 184 | 125.3 | 185.3 | 94.7 |
| Nấm mốc | 5.3 | 1.3 | 10.7 | 8 | 4 |
| E.Coli | 13.3 | 16 | 8 | 1.3 | 10.7 |
| Coliform | 24 | 36 | 20 | 24 | 20 |
| VKHK + Nấm mốc | 201.33 | 186.67 | 137.33 | 194.67 | 100 |
Bảng 7: Mật độ các loại vi khuẩn trong 1m3 không khí tại các vị trí khác nhau trong phòng mổ bệnh viện Đa khoa Phố Nối
| Mật độ (CFU/m3) | Tên mẫu | ||||
| Mẫu 1 | Mẫu 2 | Mẫu 3 | Mẫu 4 | Mẫu 5 | |
| VKHK | 121.3 | 156 | 429.3 | 484 | 358.7 |
| Nấm mốc | 32 | 28 | 24 | 52 | 48 |
| E.Coli | 2.7 | 5.3 | 16 | 24 | 40 |
| Coliform | 8 | 16 | 28 | 28 | 86.7 |
| VKHK + Nấm mốc | 156 | 188 | 461.33 | 560 | 420 |
Bảng 8: Mật độ các loại vi khuẩn trong 1m3 không khí tại các vị trí khác nhau trong phòng hồi sức tích cực của bệnh viện E Trung ương
| Mật độ (CFU/m3) | Tên mẫu | ||||
| Mẫu 1 | Mẫu 2 | Mẫu 3 | Mẫu 4 | Mẫu 5 | |
| VKHK | 1 00 | 1060 | 1044 | 1112 | 1452 |
| Nấm mốc | 412 | 228 | 120 | 320 | 252 |
| VKHK + Nấm mốc | 1512 | 1288 | 1164 | 1432 | 1704 |
Bảng 9: Mật độ các loại vi khuẩn trong 1m3 không khí tại các vị trí khác nhau trong phòng hậu phẫu của viện Bỏng Trung ương
| Mật độ (CFU/m3) | Tên mẫu | ||||
| Mẫu 1 | Mẫu 2 | Mẫu 3 | Mẫu 4 | Mẫu 5 | |
| VKHK | 356 | 516 | 532 | 592 | 292 |
| Nấm | 0 | 52 | 40 | 52 | 40 |
| VKHK + nấm mốc | 356 | 568 | 572 | 644 | 332 |
Kết luận
Ô nhiễm không khí trong các phòng chuyên môn của bệnh viện gây ra hiện tượng NKBV, ảnh hưởng đến thời gian điều trị của bệnh nhân, sức khỏe của các bác sỹ, y tá. Tuy nhiên, cho đến nay Việt Nam vẫn chưa có các bộ tiêu chuẩn, quy chuẩn về chất lượng không khí trong môi trường bệnh viện, do đó phải tham khảo các tiêu chuẩn của thế giới như tiêu chuẩn Liên Bang 209 của Mỹ, tiêu chuẩn ISO 14644-1, tiêu chuẩn Châu Âu EU GMP, tiêu chuẩn WHO 902,… So sánh kết quả xác định mật độ vi sinh vật trong các phòng chuyên môn của một số bệnh viện như Bệnh viện Đa khoa Hưng Yên, Bệnh viện Đa Khoa Phố Nối, Viện E Trung ương, viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác với các tiêu chuẩn tham khảo, thấy rằng chất lượng không khí ở các bệnh viện được nghiên cứu là rất thấp, chỉ đạt mức thấp nhất, thậm chí có những nơi còn thấp hơn mức thấp nhất của các tiêu chuẩn trên (trường hợp phòng điều trị tích cực của viện E, phòng hậu phẫu của viện Bỏng Quốc Gia). Do đó, cần thiết phải có biện pháp xử lý không khí ở các bệnh viện được nghiên cứu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1]. ISO 14698-1:2003 (E), Cleanrooms and associated control environment – Biocontamination control, First edition.
[2]. Merck (2009). Microorganism titers in different environments. care unit: newborns and infants can be contaminated while being fed. Jpn J Infect Dis. 2006 Aug;59(4):213-5.
[3]. WHO (2002), WHO expert committee on specifications for pharmaceutical preparations, thirty sixth report, 902, 2002.
Theo TS.Lê Thanh Sơn
Viện Công nghệ Môi trường, Viện Hàn Lâm Khoa Học và Công Nghệ Việt Nam
